# Anexo II

### **TERMO DE ADESÃO / FILIAÇÃO AO CLUBE BRV SAÚDE**

#### **DADOS DO(A) FILIADO(A)**

**Nome completo:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**CPF:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Telefone:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Estado Civil:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  **Data de Nascimento:** \_\_\_\_ / \_\_\_\_ / \_\_\_\_\_\_  **Sexo:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Endereço:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**CEP:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Bairro:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  **Cidade:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_  **UF:** \_\_\_\_\_\_

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#### **DECLARAÇÃO DE ADESÃO**

Requeiro minha filiação ao **CLUBE BRV SAÚDE**, cuja gestão é realizada pela **BRV GESTÃO ADMINISTRATIVA & BENEFÍCIOS LTDA**, com sede na Cidade de Campo Grande, Estado de Mato Grosso do Sul, na Rua Treze de Maio, nº 2469, CEP 79.002-351, inscrita no CNPJ/MF sob o nº **33.649.470/0001-30**, neste ato representada na forma de seu Estatuto Social, doravante denominada simplesmente **“BRV SAÚDE”**.

Declaro, para todos os fins de direito, que:

* Aceito integralmente as **normas estatutárias**, regras e condições dos sistemas de **benefícios e assistência** ofertados pelo CLUBE BRV SAÚDE;
* Assumo total responsabilidade pelos **DEPENDENTES** por mim indicados;
* As **informações acima fornecidas são verdadeiras**, estando ciente de que qualquer divergência poderá ensejar medidas contratuais cabíveis;
* Declaro ter **lido, compreendido e concordado** com todos os termos abaixo relacionados, que passam a integrar este Termo de Adesão para todos os fins legais.

***

#### **DECLARA CIÊNCIA E ACEITE DOS SEGUINTES DOCUMENTOS**

1. **Contrato de Prestação de Serviços do Clube de Benefícios BRV SAÚDE – Modalidade Individual**;
2. **Anexo I – Informações Gerais dos Produtos e Serviços**;
3. **Termo e Condições de Uso do Clube BRV SAÚDE**;
4. **Política de Privacidade e Proteção de Dados**;
5. **Tabela de Tarifas do Clube BRV SAÚDE**.

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#### **ACEITE E ASSINATURA**

Declaro que este Termo de Adesão foi firmado de forma **livre, consciente e voluntária**, produzindo todos os efeitos legais a partir de sua assinatura.

**Local e Data:** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Assinatura do(a) Filiado(a):** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_

**Nome do(a) Filiado(a):** \_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_\_


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